一、选择治疗措施时主要考虑因素 (一)病期:分为进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)[1]、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。①VIDA积分:根据新皮损或原皮损扩大出现时间,近6周出现 + 4分,近3个月出现 + 3分,近6个月出现 + 2分,近1年出现 + 1分,至少稳定1年为0分,至少稳定1年且有自发色素再生 - 1分;总分 > 1分即为进展期, ≥ 4分为快速进展期;②临床特征:出现皮损边缘模糊、炎性白癜风(包括瘙痒、红斑等)、三色白癜风、纸屑样白斑或色素减退斑等临床表现,可判定为进展期白癜风[2];③同形反应:皮肤损伤部位1年内出现白斑,损伤方式可以是物理性(创伤、切割伤、抓伤、机械摩擦、持久压迫、热灼伤、冷冻伤)、化学性、过敏性(变应性接触性皮炎)或其他炎症性皮肤病、刺激性反应(接种疫苗、文身等)、治疗性(放射治疗、光疗)等;④Wood灯检查结果:皮损颜色呈灰白色,边界欠清,Wood灯下皮损面积 > 目测面积,提示为进展期。以上4条符合任何1条即可考虑病情进展。稳定期判定:①VIDA积分为0分;②临床特征:白斑呈瓷白色,边缘清晰或色素沉着;③无同形反应(≥ 1年);④Wood灯:皮损颜色呈白色,边界清晰,Wood灯下皮损面积 ≤ 目测面积。以上4条符合至少两条即可提示稳定期。可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)[3]和皮肤镜图像改变,辅助诊断。 (二)白癜风严重程度评级:1级为轻度,白斑面积 < 1%;2级为中度,白斑面积1%~5%;3级为中重度,白斑面积6%~50%;4级为重度,白斑面积 > 50%。手掌面积约为体表面积的1%。对于 < 1%体表面积的白斑,可参考手掌指节单位评定,一个手掌面积为32个指节单位,掌心面积为18个指节单位,1个指节单位占0.03%[4]。白斑面积可按白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index,VASI)判定,VASI = ∑(身体各部占手掌单元数) × 该区域色素脱失所占百分比,VASI值0 ~ 100[5]。白斑面积还可借助白癜风严重程度评分系统(vitiligo extent score)(http://www.vitiligo?calculator.com/)在线评分或者进行图表对比判定[6]。 (三)型别:根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论,分为节段型、寻常型、混合型及未定类型白癜风[7]。①节段型(segmental vitiligo):指沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段)的单侧不对称白癜风,少数可双侧多节段分布;②非节段(寻常)型(non?segmental vitiligo,vitiligo vulgaris):包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型;散发型指白斑 ≥ 2片,面积为1 ~ 3级;泛发型为白斑面积4级(> 50%);面颈型、肢端型、黏膜型均可发展为泛发型;③混合型:1 ~ 2年内出现节段型与非节段型并存;④未定类型(原局限型):指单片皮损,面积为1级,就诊时尚不能确定为节段型或非节段型。 (四)疗效:面颈节段型疗效好,肢端型、黏膜型疗效差。病程越短,疗效越好。儿童疗效优于成人。 二、治疗原则 (一)进展期白癜风: 1. 未定类型:可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度光敏药如 < 0.1%的甲氧沙林(8?MOP),维生素D3衍生物;可选308 nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线(NB?UVB)。快速进展期可考虑系统用激素。 2. 非节段型与混合型:VIDA积分 > 3分考虑系统用激素、中医中药、NB?UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗时宜用正常起始量的1/2 ~ 1/3,可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。 3. 节段型:参考进展期未定类型治疗。 (二)稳定期白癜风: 1. 未定类型:外用光敏剂(如8?MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等,自体表皮移植及黑素细胞移植,局部光疗参考进展期未定类型。 2. 非节段型与混合型:光疗如NB?UVB、308 nm准分子光及准分子激光等,中医中药,自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期未定类型。 3. 节段型:自体表皮移植或黑素细胞移植(至少稳定6个月以上)[8],包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期未定类型治疗。 、治疗细则 (一)激素治疗: 1. 局部外用激素:适用于白斑累及面积 < 3%体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素应在专科医师指导下使用,面部、皱褶及柔嫩部位皮肤用1个月后应更换为钙调神经磷酸酶抑制剂,肢端可持续使用。激素避免用于眼周。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色,则表明激素治疗效果差,需更换药物或者联合其他局部治疗方法。 2. 系统用激素:主要适用于VIDA > 3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风,可小剂量口服泼尼松0.3 mg·kg?1·d?1,连服1~3个月,无效中止;见效后每2 ~ 4周递减5 mg,至隔日5 mg,维持3 ~ 6个月。或复方倍他米松注射液1 ml肌内注射,每20 ~ 30天1次,可用1 ~ 4次或根据病情酌情使用。 (二)光疗: 1. 局部光疗:NB?UVB每周治疗2 ~ 3次,根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,或者在治疗前测定最小红斑量(MED),起始剂量为70% MED,根据红斑反应情况确定下一次照射剂量。同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h,治疗剂量增加10%~20%,直至单次照射剂量达到3.0 J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤);如果红斑持续超过72 h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少20%~50%;如果红斑持续24~72 h,应维持原剂量继续治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光应每周治疗2 ~ 3次,治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整参考NB?UVB使用指南。 2. 全身NB?UVB治疗:适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2 ~ 3次,初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB?UVB类同。NB?UVB比补骨脂素光化学疗法(PUVA)治疗方便,治疗后眼睛不需要遮光保护,光毒性反应少。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越大疗效越好,累积剂量越大,皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应越多。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)出现有关[9?11]。平台期,一般指光疗持续照射超过20 ~ 30次后,连续照射无色素恢复;如出现平台期应停止治疗,休息3 ~ 6个月,起始剂量以MED开始(区别于初次治疗的70% MED)。如果治疗3个月无效或治疗6个月复色 < 25%,应考虑停止治疗。只要有持续复色,光疗通常可继续;不建议进行维持性光疗。快速进展期光疗剂量宜从100 mJ起始,联合系统用激素治疗,可避免光疗诱发的同形反应。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型;面颈、躯干疗效优于肢端。 3. 光疗联合治疗:光疗联合疗法效果优于单一疗法。光疗联合治疗方案主要有:口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。 4. 光化学疗法:由于其疗效不优于NB?UVB,且不良反应多,已被NB?UVB取代。 (三)移植治疗:适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上),尤其适用于节段型白癜风患者,其他型别白癜风暴露部位皮损也可采用。治疗需考虑白斑的部位和大小,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用移植方法有自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。自体表皮片移植操作简单,疗效较好。移植与光疗联合治疗可提高疗效。 (四)钙调神经磷酸酶抑制剂:外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗应持续3 ~ 6个月,间歇应用可更长。面部和颈部复色效果最好。特殊部位如眶周可首选,黏膜部位和生殖器部位也可使用[12]。此类药物无激素特别是强效激素引起的不良反应,但要注意可能会增加局部感染如毛囊炎、痤疮的发生率。钙调神经磷酸酶抑制剂可作为维持治疗用药,在白癜风皮损成功复色后每周2次外用3 ~ 6个月,可有效预防复发或脱色现象[13]。 (五)维生素D3衍生物:可外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏每日2次[14]。维生素D3衍生物可与NB?UVB、308 nm准分子激光等联合治疗[15],也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB?UVB治疗的疗效。 (六)中医中药:辨病结合辨证,可分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的4个主要证型:风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,根据部位选择相应引经药。 (七)脱色治疗:主要适用于白斑累及体表面积 > 95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗,在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒,以避免光损伤及复色。 1. 脱色剂治疗:20%氢醌单苯醚,每日2次外用,连用3 ~ 6周;也可用20%氢醌乳膏,开始用10%浓度,以后每1 ~ 2个月逐渐增加浓度。每天外用2次,先脱色曝光部位,再脱色非曝光部位,1 ~ 3个月可见效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收,搽药后2~3 h禁止接触他人皮肤。 2. 激光治疗:可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。 (八)遮盖疗法:用于暴露部位皮损,采用含染料的物理或者化学遮盖剂搽白斑处,使颜色接近周围正常皮肤色泽。 (九)儿童白癜风: < 2岁儿童,可外用中效激素治疗,采用间歇外用疗法较为安全。 > 2岁儿童,可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风治疗[16]。基于此类药治疗儿童特应性皮炎的文献和经验,婴儿白癜风也可应用[17]。维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风[16,18]。快速进展期儿童白癜风可口服小剂量激素治疗,推荐口服泼尼松5 ~ 10 mg/d连用2 ~ 3周。如有必要,可在4 ~ 6周后再重复治疗1次。儿童白癜风可根据治疗需要接受光疗。 (十)辅助治疗:应避免诱发因素,如外伤、暴晒和精神压力,特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、钙、硒及抗氧化剂等可能有帮助。治疗伴发疾病,做好心理咨询与疏导。 四、结语 遵循本共识并不能保证所有患者都能获得满意疗效,也未包括所有白癜风的治疗方法。白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗,治疗尽可能采取个性化综合疗法(中西医结合、外用加口服药物相结合、药物和理疗相结合、药物和理疗及外科手术疗法相结合)。治疗应长期坚持,1个疗程至少3个月以上。某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等)的说明书中并未包括对白癜风的治疗,但国内外已有文献证明这些药物对白癜风有效(注意超说明书范围使用的知情同意)。关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服治疗方法,参考2005年第63届美国皮肤科学会(American Academy of Dermatology,AAD)年会上Pear E. Grimes发表的白癜风治疗共识,结合专家经验形成。 声明 本共识制订过程中无相关利益冲突
白癜风治疗的主要目的是控制皮损进展,促进白斑复色,如果你是活动期白癜风,控制白斑发展是治疗的主要问题,这个时候口服皮质类固醇激素是比较有效的治疗方法,口服小剂量皮质类固醇激素常常作为一线治疗方案,以稳定病情。主要适用于散发性快速进展期白癜风患者。可小剂量口服泼尼松或甲泼尼松龙片,每天2-4片,需要连服1.5~3个月。见效后每2~4周递减5mg,至隔日1片,维持3~6个月。由于皮质类固醇激素有一些不良反应,不建议长期口服激素治疗,在医生的指导下用药,短期小剂量服用是相对比较安全的,病情出现稳定可见停药和逐渐减量治疗。对快速进展期患者,为尽快控制病情,前几天也可以加倍剂量口服治疗,在快速控制白斑进展后,可以替换和改用其他药物巩固治疗,以达到长期控制病情,如果有白斑复发,可以再次口服激素治疗。
目前来医院治疗白癜风的主要目的是让医生如何控制皮损进展,促进白斑复色。治疗措施选择主要从以下几个方面综合考虑,包括病期、面积、型别、部位、年龄、病程等。1、病期 首先医生十分需要知道你的病期长短,如果有新白斑出现和原来白斑继续扩大,说明是进展期,你需要告诉医生是最近1个半月,3个月,6个月还是1年以内有新发白斑和白斑扩大。说明病期不稳定,在逐渐发展。如果没有就是稳定期。2、白斑的大小和面积也很重要,简单的方法是以手掌面积为体表面积的1%约略估计一下,你就可以知道白斑面积的大小了。常常分为 轻度,<1%;中度,1%~5%;中重度,6%~50%;重度,>50%。一般情况下都是轻的和中度常见。3、白斑发病部位与治疗的好坏有很多关系,通常面部复色效果最好,容易出现色素和完全恢复正常,而口唇、手足部位复色效果最差,所以手足部位白斑恢复非常缓慢,很难完全恢复。4、白斑病程的长短也十分有关,病变时间较短,早期就来医院治疗,治疗效果就好,病程长,没有控制好病期,治疗效果相对较差。总之。白癜风的治疗应该是早期治疗,长期坚持,每疗程至少持续3个月以上才可能获得满意疗效。
在治疗白癜风的时候,患者常常听到的是外用皮质类固醇激素以后出现了许多副作用(只是道听途说),医生在接诊中看到了部分患者不正确的外用皮质类固醇激素以后出现的明显副作用(只是知其然不知其所以然),因为担心外用激素的不良反应和副作用,目前不少医生和患者对这类药物的使用具有恐惧感,往往导致白癜风治疗用药量不足,治疗效果不佳。医生常用会说“少量地”,“薄薄地”或“用几天就停用”等措词来告诫患者外用皮质类固醇激素,以避免可能出现的风险。这种提示往往会使患者从负面理解这个警告,产生一种暗示心理,似乎感觉外用激素治疗的副作用非常之大,从而引起患者产生一系列的“激素恐惧症”,不能坚持和连续的正确外用激素,最终导致对治疗的依从性差;从而达不到理想的疗效。通常劝告患者外用皮质类固醇激素时要少量、薄薄涂药多是基于超强效皮质类固醇激素的用法。在一般情况之下,白癜风治疗中不会经常外用超强效激素,在临床工作中即使医生向患者讲明药物的有效性和安全性;事实上,患者很快就会忘记医生的讲解,常常会认为无论外用激素强弱如何,外用激素都有相似的危险性。由于担心药物的安全性,患者常不能按照医师推荐的剂量和用药时间来正确外用激素,其用药量不足往往是白癜风疗效不佳的常见原因之一。在门诊工作中,指导患者如何正确使用皮肤科外用药要比口服药麻烦得多。针对目前外用糖皮质激素使用不当的现状,需要医生仔细的讲解外用激素的具体用法,指导患者正确地用药,患者需要多了解这些方面的知识,消除对外用皮质类固醇激素的恐惧感,才能提高白癜风治疗的疗效。本文系曾学思医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
如果不正确的外用皮质类固醇激素治疗白癜风的确会有副作用出现,这些不良反应的发生可能与治疗医生没有仔细的交待,或者患者不适当地长期、过量外用皮质类固醇激素有关,但是在医生的正确指导下使用是比较安全的,医生会依据你的白癜风表现和变化情况来正确的选择外用皮质类固醇激素类型和种类,在白癜风治疗过程中不应该过分担心外用皮质类固醇激素的副作用,毕竟在治疗的过程中,患者获得的效益常常大于副作用的风险。若白斑部位出现复色,就是生长出黑色素斑,说明治疗有效,则可以继续治疗直到未观察到有进一步的疗效为止,如果害怕激素的副作用,停止治疗,皮肤黑素恢复可能终止,明显影响白癜风复色效果。患者在治疗过程中如果能够每4周找医生复诊和观察1次,以监测有无皮质类固醇激素诱导的皮肤萎缩等副作用出现,如果发现副作用的早期改变,可以立即停用,改用其他外用药治疗方案,防止副作用的出现。如有必要的时候,在停用一段时间以后可以再次重复外用皮质类固醇激素治疗。注意了一定要在医生的正确指导下正确使用。本文系曾学思医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“求医问药” 来医院就诊和网上咨询,你十分希望得到医生我的帮助,在我的帮助和治疗下,希望你与我共同战胜疾病,不能战胜,也要控制病情和得到心里的安慰,共同面对你的未来。 当你患有皮肤病的时候,如白癜风、银屑病、面部湿疹、玫瑰痤疮、皮肤肿瘤等,可能严重影响你的生活质量,也可以引起各种心理问题,出现焦虑等精神心理障碍,表现为焦虑、抑郁、缺乏自信/自我形象差和社交恐惧等。对自己的未来缺乏自信。 而心理问题也可引起、诱发或加重皮肤疾病,这在“心身疾病”领域里常见有:银屑病、白癜风、特应性皮炎、玫瑰痤疮等,常受应激的影响。病情在应激时也可能会更严重 。 此时此刻不仅仅是皮肤疾病,更多的是心身疾病,就需要我为你提供更多的帮助和心里的安慰,也可能需要心里医生的帮助。树立战胜疾病的信心,与疾病长期共存的决心,只有摆脱疾病对你困扰的阴影,增加自信,才能看到希望,开始新的生活,在新的一年里让我们共同努力,加油!
在2018年新年到来之时,回顾加入好大夫在线的初心,希望通过现代网络平台,努力践行“有时治愈,常常帮助,总是安慰”的行医名言,在将近一年的实践中,有一千五百多的患者加入,希望给各位患友(患者+朋友)更多的就诊以后的帮助,解答各位的疑问,得等了患友的好评和表扬,是对我的鼓励,也是激励。新的一年里也希望各位亲多多的给我点赞,我会很开心的。 同时也看到了4-5位患友的不满意,“心情焦急,回复太慢。回复质量差”。我只能深表歉意,套用一段话“皇上:臣妾不能,也做不到啊!”。1.不能:我只能用业余时间来回复患友的咨询,网络平台咨询只能说是第二职业,任何单位的领导都不可能允许员工在工作时间干“私活”,在门诊时候也没有时间来回复患友咨询,你懂滴,太忙了,但在晚上11点以后都可以做到回复,毕竟24小时回复率是100%。2.做不到: 网上只能进行咨询,不适合进行就诊治疗,一般情况下看病最好是面诊,面诊,面诊。医生需要进行“望,触,叩 ,听”,不敢轻易诊断和开药治疗,在网上做不了,也做不到,相比而言人命关天,细思极恐,不敢妄为,敬请大家谅解和理解。
白癜风不仅仅是影响美观,而是一种对患者有重大心理影响的自身免疫性疾病。其中自身免疫性多内分泌腺病患者出现白癜风的风险明显增加。在可能引起白癜风的所有病症中,甲状腺疾病是最常见诱因之一 ,发病的流行率为19%,这促使医生在诊断白癜风以后常常进行甲状腺功能等检查,了解患者的自身免疫功能情况,同时白癜风患者每年应该进行有关甲状腺刺激激素检测和自身抗体的筛查工作。因为白癜风患者发生自身免疫性甲状腺疾病的风险每5年增加一倍,建议每3年筛查一次。
在门诊看病工作和网站咨询中,经常有患者问白癜风要忌口吗?为什么看病会提出这样的问题?是不是国人的看病习惯,还是因为中医对国人看病的影响 ,出现固定思维,不问不放心,现在医学发现有些疾病的确是吃出来的 。但是国内外的研究都证实了这一点:白癜风的发生和饮食没有任何关系,所以患者也无需忌口,像辛辣食物,海鲜、含维生素C多的食物都不需要忌口,这些食物不会造成白癜风病情加重,也不会影响治疗效果。只要保持正常饮食就好,没必要专门去吃什么,也不需要忌口。如果治疗过程中有需要注意的事项,往往医生会明确告诉你的。 本文系曾学思医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于白癜风病期的临床评估,确定医生判断你的病情状态,为医生制定的治疗方案提供依据。中国白癜风诊疗共识(2014版)提出了判定进展期的参考指标:白癜风疾病活动度评分(VIDA)、Wood灯检查和外伤以后出现白斑,3个指标中有1个符合可考虑白癜风病期进展,激光共聚焦扫描显微镜(皮肤CT)和皮肤镜图像检查也有帮助。VIDA评分以患者自诉多长时间内出现白斑或原皮损扩大来判定,即近6周内出现新皮损或原皮损扩大 + 4分,近3个月出现新皮损或原皮损扩大 + 3分,近6个月出现新皮损或原皮损扩大 + 2分,近1年出现新皮损或原皮损扩大 + 1分,至少稳定1年0分,至少稳定1年且有自发色素再生 - 1分。总分 > 1分即为进展期, ≥ 4分为快速进展期。白癜风主要是以病史和临床观察为主,缺乏比较客观的量化指标。 Wood灯检查常常用在白癜风的检查和判断上 ,因为是医生肉眼观察,带有一定主观性,皮损呈灰白色,边界欠清,Wood灯下皮损面积大于目测面积,提示进展期;皮损白色,边界清,Wood灯下皮损面积 ≤ 目测面积,提示稳定期。 医生常常通过白癜风皮损临床表现评估,可有效预测疾病的进展和疗效,如果白癜风处于进展期,常常可以表现局部炎症、瘙痒、三色皮损和外伤以后出现白斑为主要临床特征。炎症性白癜风主要表现是在没有治疗的情况下,色素减退或色素脱失皮损中出现红斑、鳞屑和瘙痒,尤其是皮损边界处。外用药治疗以后出现红斑和瘙痒可能是外用药的刺激反应和过敏反应。 如果你是进展期白癜风就需要积极治疗,控制病情发展是主要的治疗手段。